はじめに

   近年、医療と取り巻く環境は大きく変化しており、診療情報・診療記録の管理は益々重要になってきています。
   当院でも、診療情報を適切に管理・運用し、患者さんの診療等に役立つ情報を提供する部署として、平成13年4月より新しく「診療情報管理室」が開設されました。「診療情報・診療記録は、患者さんのためのものであると同時に、ひいては病院および医療従事者にとっても貴重な財産である」との考えに基づき、現在、当院における従来の診療情報・診療記録管理についての様々な改革を行っています。

ご存知でしたか？

電子カルテシステムとは？

医師をはじめとした医療従事者が診療の経過を記入していた紙のカルテをパソコンを使用して、電子情報としてカルテを編集・管理し、データベースに記録するためのシステムの総称。

診療情報や診療記録とは？

診療情報：診療の過程で知りえた患者に関するすべての事象。
診療記録：診療に関する経過を記録したもの。
その他診療に関する諸記録：検査結果、手術所見、レントゲン写真、看護記録など。

診療録（カルテ）とは？

1. 医師 → 医師法第24条にも明記されている記載義務を有するもの
2. 病院 → 医療法施行規則による保存義務があるもの
3. 患者 → 自身の診療記録として個人の権利を有するもの
4. 社会 → 医療の公共性の面から医療行政に利用されるもの

という属性をもっています。

ではなぜ診療録を書かなければならないのでしょう？

1. 良い診療を促進するため
2. 医療活動の証拠とするため
3. 医療保険請求の根拠となるため
4. 情報の活用を考慮し、幅広く社会に貢献するため

などがあげられます。

   以上をふまえ、診療録は公的文書であり、証拠力を持ち、個人の機微な情報を有する重要書類であると定義づけられます。
   当院の診療情報管理室では入院診療録を管理しています。

   入院診療録につきましては、患者様がいつ、どのような病気で、どの病棟に入院し、どのような治療がされたのかを一入院毎に編綴してシステム管理しており、必要となれば迅速に取り出し、閲覧できるように工夫しています。

   当院におきましては今後も社会・地域からの要望に答えられるように適切な診療録のあり方について議論し、院内に周知を図っていく努力をしなければならないと感じております。

   私たち診療情報管理室では、直接的な医療行為をするわけではないが、そのような機密を預かる部署として、所属者一人一人が慎重かつ丁寧なる扱いを心がけ、日々業務を行っております。

主な業務内容

1. 病院総合情報システムの導入、維持管理
2. 入院診療録の管理
3. 外来・入院診療録のアリバイ管理(カルテの所在を明らかにする)、院内貸出業務
4. 退院時要約（サマリー）の早期作成の推進と管理
5. 診療情報の抽出とICDなどによる疾病分類
6. 個人情報保護管理
7. DPC業務
8. がん登録業務

ICDとは

疾病及び関連保健問題の国際統計分類（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）とは、死因や疾病の国際的な統計基準として世界保健機関 (WHO) によって公表された分類。略称はICD。死因や疾病の統計などに関する情報の国際的な比較や、医療機関における診療記録の管理などに活用されているコード。

DPCとは

医療費の定額支払い制度に使われる評価方法。DPC（Diagnosis Procedure Combination；診断群分類）

がん登録とは

「がん登録」は、がんの診断、治療、経過などに関する情報を集め、保管、整理、解析する仕組みのことです。（国立がん研究センターホームページより抜粋）
「がん登録等の推進に関する法律」に定められた事業により、登録データは北海道がんセンター（全国がん登録）、国立がん研究センター（院内がん登録）へ提出しております。
同法において、個人情報の保護や管理、さらには罰則に対する規定が厳しく定められており、個人が特定されるような形で公表されることはありません。

統計業務

• 疾病統計（疾病別数、年齢別、平均在院日数、地域別など）
• その他、必要に応じた統計解析
• 医師等の臨床研究に対する支援、検索サービス

診療情報統計のダウンロードはこちらから

• 診療情報2010～2014年度統計 (1.1MB)
• 診療情報2011～2015年度統計 (1.1MB)
• 診療情報2012～2016年度統計 (1.2MB)