病院見学申し込みフォーム（医学生向け） 病院見学はこちらから、希望日の１か月～２週間前までにお申し込みください。 また、臨床研修についてお問い合わせがありましたらご利用ください。 氏名（漢字） ※必須入力項目です。 氏名（カナ） ※必須入力項目です。 生年月日、年齢 【例：平成3年5月12日（26歳）】 ※必須入力項目です。 性別 ※必須入力項目です。 男 女 電話番号 ※必須入力項目です。 メールアドレス こちらから送ったメールが迷惑メールに振り分けられる場合があります。一週間以内にメールが届かない場合は、迷惑メールフォルダ等の別フォルダをご確認ください。 ※必須入力項目です。 大学名、学年、将来希望科 【例：旭川医科大学５年、小児科希望】 ※必須入力項目です。 見学希望日 【例：平成29年6月10日～6月14日】 見学希望診療科 ３つまで選択してください 循環器内科 呼吸器内科 消化器内科 糖尿病・代謝内科 小児科 外科 心臓血管外科 整形外科 脳神経外科 産婦人科 眼科 耳鼻咽喉科 泌尿器科 皮膚科 心療内科・精神科 麻酔科 救急科 総合内科 宿泊施設利用希望 見学実習用の宿舎を用意しておりますが、申し込み多数の場合は利用できないことがありますので予めご了承願います。（※前日入りも可です） 希望する 希望しない その他希望、問い合わせ等 本文ここまで
